各市(行署)卫生计生委，绥芬河市、抚远市卫生计生委，省森工、农垦总局卫生局，各有关医疗机构：

为进一步规范我省医疗机构管理和运行秩序，全面改善就医环境，促进医疗机构管理科学化、制度化、规范化，保证医疗质量和安全，为人民群众提供安全、优质、方便的医疗卫生服务，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》等法律法规，现就医院陪护、探视，门禁和加床使用管理等制度提出规范性要求。

一、医院探视、陪护制度

(一)为加强医院环境治理，维护医院正常的诊疗秩序，保障医疗质量和安全，促进患者康复，维护患者权益，要求我省二级以上医疗机构实行探视、陪护制度。

(二)探视时间。周一到周五：6：30-7：3 0，11：30-1 2：30，16：30-19：00。周六、周日、节假日：8：00-19：00。如无特殊情况，除以上规定时间外，不安排探视。

(三)探视者应先到指定地点领取探视牌(证)，凭牌(证)进入病房，每名患者每次限2人探视。学龄前及学龄儿童原则上不得进入病房，以防交叉感染。探视者应出示有效证件，进行实名登记。代表单位探视患者，需要了解病情时，凭介绍信经医院医务部门同意，由责任医生或责任护士负责接待介绍。传染病病房、监护病房、婴儿室、新生儿病房、隔离病房的住院患者谢绝探视，如有特殊情况，应在采取隔离措施的前提下探视。探视危重患者，可持病危通知单，经主治医师和护士长批准后，随时安排探视。

(四)病房应设立2 4小时巡回“责任护士”和安全保卫人员，负责提醒、劝退超时探视人员或未经允许进行探视的人员，以及“闲杂”人员等。每天非探视时间，住院处入口关闭，增设安保人员门岗，劝退无关人员。医院应对住院处医生的门诊处方权进行临时限制，不得在住院处接诊门诊病人。患者病情不允许接受探视时，医护人员有责任谢绝探视。医院要积极发展视频探视系统，方便特殊患者探视需要。

(五)陪护人员数量应依病情严格控制，是否需要陪护由医师决定，由值班护士发给陪护证。原则上每名患者限1人陪护。

(六)探视和陪护人员应遵守医院有关规定，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将患者带出院外。

(七)各医院可根据以上规定，结合工作实际，制定具体的医院探视、陪护制度并予以公示。

二、医疗机构门禁使用制度

(一)为进一步落实我省“平安医院”及医疗机构安全防范系统建设工作，有效保障良好的看病就医环境，保障各级医疗机构、医务人员安全，要求我省二级以上医疗机构实行门禁使用制度。

(二)医院应在住院部入口、病区出入口安装门禁装置。

(三)医院应在住院部入口、电梯间、病区出入口、病房过道处安装视频监控装置。

(四)各级医疗机构要严格落实主要负责人治安保卫责任，完善各项治安保卫制度，加大治安保卫基础设施设备的投入，加强内部人防、物防、技防系统建设，增强突发事件先期处置和控制能力。

三、医院加床使用管理制度

(一)为进一步深化医药卫生体制改革，合理配置医疗资源，推进分级诊疗制度建设，促进基本医疗卫生服务均等化，确保医疗质量与安全，切实解决我省医疗机构存在的加床常态化、随意化等问题，要求我省二级以上医疗机构实行加床使用管理制度。

(二)各二级以上医疗机构要对院内所有床位进行摸底、清查、调整、核定，确保核定后实际开放床位的每床建筑面积、每床净使用面积符合《医疗机构基本标准》要求，每床单元设备齐全。

(三)为保证患者的医疗安全及诊治、护理质量，参照国家卫生计生委《三级综合医院医疗服务能力指南(2016版)》，严格控制核定后实际开放床位使用率≤97%，核定后实际开放床位数与病房临床一线护士数应达到1:0.4。各单位要为应急突发公共卫生事件预留一定床位。

(四)严禁在消防通道(含病房走廊、疏散步梯、室内其他公共区域)加床。

(五)各医疗机构应采取多项措施，以建立全院、科间、病区间的床位弹性调配机制，增加日间手术人次和手术项目，缩短平均住院日，实施全成本核算等为抓手，提高床位周转率，提升医院医疗服务效能和服务效率。

(六)各医疗机构要充分发挥各级医联体的作用，在医联体内推行双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，确保患者得到及时、有效救治。

四、保障措施

(一)提高思想认识，加强组织领导。

各级卫生计生行政部门要充分认识全面改善就医环境、确保医疗质量安全工作在深化医药卫生体制改革、保障医疗质量安全、构建和谐医患关系方面的重要意义，加强组织领导，加大宣传力度，强化工作职责，认真组织落实。各级医疗机构要将改善就医环境、确保医疗质量安全纳入医疗机构管理的整体规划之中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将三项制度落到实处。

(二)认真贯彻落实，务求工作实效。

各级卫生计生行政部门要积极贯彻落实工作要求，结合当地实际，制定具体方案并组织实施。各级医疗机构要充分利用目前一个月的“缓冲期”，结合本单位的具体情况，制定切实可行的工作方案，认真组织实施，确保三项制度的有效落实。9月20日前将医疗机构编制床位数(以医疗机构执业许可证副本为准)、核定后的实际开放床位数(一院多址的单位同时上报分院床位数)、医院总建筑面积(以建筑图纸为准)报送相应的卫生计生行政部门。

(三)加强有效督导，建立问责机制。

为确保全面改善就医环境三项制度的有效实施和全面落地，省卫生计生委党组研究决定采取以下措施和手段。

1、承诺制。各二级以上医院院长向颁发其执业许可证

的卫生计生行政部门作出承诺，于9月15日前签订责任状，并公示于媒体，接受社会监督，确保三项制度10月9日起在全省同步施行，卫生计生行政部门承诺认真履行督导检查职责。

2、信息通报制。一是周报制度，各二级以上医院要履

行床位使用情况周报制度，每周五下午16点前报送本周各临床科室床位编制和使用情况。二是督导检查，各级卫生计生监督部门每周组织一次职责范围内的全面实施合理加床、规范探视，实行门禁系统情况的督导检查。三是排名通报，省卫生计生委负责通报三级医院有关情况，地市卫生计生委负责通报辖区内二级医院情况，每月不少于一次。四是舆论监督，与有关媒体合作，充分利用各类媒体信息宣传我省改善就医环境的有效举措，追踪报道各医院的创新做法，鞭策，引导患者理性选择就医路径。

3、院长约谈制。对不认真落实改善就医环境，提升就

医体验三项核心制度，拖延、推诿不如实上报有关信息，不如实履行自身承诺的医疗机构，一经核实，按层级管理原则对院长进行约谈。三级医院发现问题，由省卫生计生委主任约谈院长，二级医院发现问题，由市地卫生计生委主任约谈院长。约谈邀请纪检部门参加，形成约谈报告，转送任免院长的组织部门;将约谈情况全省通报，并将医疗机构列入诚信体系建设黑名单。

4、否决制。对不认真落实三项制度，出现被约谈或被

通报事项2次以上，或连续2次在本级别医院排名后5位的，省、市二级卫生计生委要采取一票否决制。一是在平安医院创建中实施一票否决，坚决取消平安医院评选资质。二是在各级各类评选、表彰、创建等活动中实施一票否决。三是在各级各类区域医疗中心建设中实施一票否决。四是在国家和省级临床重点专科建设中实施一票否决。

五、执行时间和范围

本通知于2017年10月9日起在全省二级以上医疗机构同步实施，请各三级医院认真贯彻执行，各二级医院结合实际情况参照执行。